Kamis, 23 Mei 2013

SURAT PERNYATAAN MASUK PONDOK SINGGAH DAN PESANTREN REHABILITASI ” SAPU JAGAD ”

Alamat : Jl. Trunojoyo No. 32 Kencong Barat Kencong Kepung Kediri Tlp ( 0354 ) 396500, 085259510009




NAMA                        : _______

ALAMAT                    : ___________

                                      _________________



NAMA                        : ____________________

ALAMAT                    : ________________

                                      _______________

NOMOR INDUK       : ___________(*)

UMUR             : ______TAHUN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menitipkan anak/saudara/ayah/kakek saya untuk mendapatkan pengobatan di Pondok Singgah dan Pesantren Rehabilitasi Sapu Jagad Kencong Kepung Kediri Jawa Timur dengan alamat sekretariat : Jl. Trunojoyo No. 32 Kencong Barat Kencong Kepung Kediri PO BOX 107 kode pos 64201, bila sudah atau belum dinyatakan sembuh kami bersedia menerima kembali.
Selama di Pondok Singgah dan Pesantren Rehabilitasi Sapu Jagad Kencong Kepung Kediri terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, diantaranya:


Maka kami tidak akan menuntut kepihak Pondok Singgah dan Pesantren Rehabilitasi Sapu Jagad Kencong Kepung Kediri.


Kencong,       -                        201   M

Yang membuat penyataan


Materai
Rp. 6000,-
 
 



_________________________
Nama Lengkap



Keterangan :
1.      Surat ini untuk orang tua / yang bertanggung jawab
2.      (*) di isi oleh Pengurus
Share this article

1 Tinggalkan jejak:

Posting Komentar

 
Copyright © 2017 RAUDLATUL ULUM KENCONG • All Rights Reserved.
back to top